Que lleguen al corazón ¿pero no al bolsillo?

Llevamos más de tres años señalando la profundización de una crisis financiera estructural del sistema de salud colombiano, que ha conducido a una situación de iliquidez severa. Para analizar propuestas de solución empecemos este editorial con dos precisiones. Primera: la financiación del sistema proviene de recursos fiscales y parafiscales (estos últimos impuestos a la nómina). Aunque la organización y el funcionamiento tiene participación privada, pública y mixta, son recursos públicos los destinados a garantizar el derecho fundamental a la salud de forma universal, solidaria y eficiente.

Segunda; el gasto privado también forma parte de la financiación de la salud. No sustituye las responsabilidades del Estado; tampoco es una condición para acceder oportunamente a los servicios del sistema. Su contribución debe complementar o suplementar los recursos públicos.

En las últimas décadas hemos logrado avances muy importantes en la cobertura del seguro de salud y en la protección financiera ante la enfermedad. Hoy enfrentamos retos de acceso oportuno a los servicios frente a ese maravilloso plan de beneficios que todos queremos; lo que nos obliga a revisar con rigor la suficiencia de recursos, su distribución y de manera especial, la eficiencia con que se gastan.

Las fuentes adicionales que requiere el sistema deberán provenir de los recursos fiscales y de las cotizaciones parafiscales. El debate no se puede limitar a definir cuánto dinero se necesita; es esencial determinar quién lo aporta, bajo cuáles criterios de justicia distributiva, cómo se establece que las nuevas cargas económicas no produzcan efectos contrarios a los propósitos que buscan, y de qué manera se aseguran los compromisos para mejorar la salud y el bienestar por cada peso que invertimos.

El Gobierno radicó ante el Congreso la Ley de Rescate Económico que se convierte en una oportunidad para profundizar esta conversación. Con propuestas para modificar fuentes fiscales, cotizaciones y contribuciones empresariales, busca obtener 30 billones de pesos adicionales para el sector en los próximos años. Este propósito es válido y debe ser considerado en el marco de una evaluación juiciosa sobre sus consecuencias económicas y sociales. Aunque algunos quieren que le lleguen al corazón, pero no al bolsillo.

La progresividad debe convertirse en un principio orientador. Quienes disponen de más capacidad económica pueden contribuir más. Ahora bien, la gradualidad debe diseñarse con cuidado. Hay que poner atención en las distorsiones que se pueden producir cuando se alcanza determinado umbral de corte. Algunos expertos plantean que las contribuciones marginales, progresivas y graduales, permitirían evitar esos bruscos cambios que, para unos salarios, pueden representar caídas inequitativas de ingresos netos.

Algo semejante ocurre con las contribuciones de los empleadores; aunque es claro que necesitamos recuperar recursos para financiar la salud, que se perdieron con el argumento de mayor generación de empleo. Dicho lo anterior, vale la pena explorar esquemas de progresividad para esa cotización de los empleadores.

Resulta lógico focalizar recursos de las Cajas de Compensación Familiar para la salud. El objetivo de las Cajas tiene todo que ver con la protección social, y la salud es uno de los elementos centrales de ésta. De hecho, en muchas etapas de su historia han canalizado recursos para la salud. Ahora bien, es importante reconocer que las Cajas cumplen otras funciones que necesita su población afiliada y también justifican su existencia. Equilibrar ese balance es clave en este momento de discusión.

Hay un aspecto que requiere una deliberación también profunda: el papel de los seguros privados.

La solidaridad que ordena la Constitución tiene su herramienta de materialización en el fondo común donde convergen los recursos públicos. Mediante la prima de aseguramiento -la UPC- y el plan de beneficios en salud, todos los residentes en el país tenemos la posibilidad de acceder en igualdad de condiciones a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. 

Los planes voluntarios de salud -medicina prepagada, pólizas de salud y planes complementarios- nos permiten destinar recursos adicionales a esa protección general. Si funcionan bien, amplían opciones de atención y suplementan el plan general de beneficios. Esto no supone que cada peso de gasto privado es un ahorro automático equivalente para el sistema general de aseguramiento. El proyecto de Ley conserva exclusiones del IVA para algunos planes voluntarios. Esta es una determinación que debe analizarse dentro de una visión integral de financiación, solidaridad y protección.

Por último, queremos reiterar que la sostenibilidad del sistema general no descansa exclusivamente en la consecución de mayores ingresos. Hay muchas oportunidades para reducir el desperdicio, las atenciones de bajo valor, las intervenciones innecesarias, las fallas de coordinación y los costos; mediante una gestión más eficiente. 

Además de superar la iliquidez, se trata de gastar mejor, no simplemente de gastar menos. Entre otras razones porque la sostenibilidad tiene una dimensión que trasciende las generaciones. Debemos satisfacer dignamente las necesidades del presente sin comprometer las posibilidades de quienes vendrán después. Esa es una de nuestras mayores responsabilidades colectivas, y para ello necesitamos visión, recursos, eficiencia y compromiso.