Editorial: La salud pública víctima del prurito de reforma
Augusto Galán Sarmiento MD. MPA
Director del Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud
La pandemia nos enseñó que el sistema de aseguramiento en salud respondió ante el desafío, pero la protección integral de las personas adolecía de limitaciones graves ante catástrofes semejantes.
Durante los últimos cuatro años se debatió el futuro de las EPS, la financiación, el aseguramiento, la intermediación y la organización de los servicios. Sin embargo, mientras esa controversia ocupaba el centro del escenario político, la salud pública, un componente esencial del sistema, fue perdiendo espacio de atención durante este gobierno que termina.
No se trata de afirmar que desaparecieron los programas, ni que todos los indicadores empeoraron. Lo que sí muestran es algo más preocupante: la prevención, la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica y las intervenciones poblacionales no ocuparon el lugar estratégico que deberían tener dentro de la política sanitaria del Estado.
Dos informes recientemente publicados llegan a esta conclusión desde caminos distintos. El primero, de este centro de pensamiento, analiza la evolución de los principales eventos trazadores de salud pública; el segundo, de la universidad de los Andes, evalúa el cumplimiento de las metas oficiales del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031. Ambos coinciden en un diagnóstico que debería llamar profundamente la atención del país.
El balance general no corresponde al de un sistema que haya fortalecido su capacidad preventiva. Por el contrario, revela un conjunto de avances parciales rodeados de rezagos estructurales. El propio tablero del Plan Decenal muestra que cerca de dos terceras partes de sus indicadores se encuentran en estado crítico o de alerta, mientras apenas una pequeña proporción presenta una evolución claramente favorable. Más preocupante aún resulta que una parte significativa de los indicadores ni siquiera disponga de información suficientemente actualizada para evaluar su comportamiento. La gobernanza de la información también terminó convirtiéndose en una víctima silenciosa de estos cuatro años.
Existen, por supuesto, resultados positivos. La mortalidad infantil, la fecundidad en adolescentes mayores y algunos indicadores de mortalidad muestran comportamientos favorables. Sería deshonesto desconocerlos. Pero tampoco sería correcto atribuirlos exclusivamente a las políticas del gobierno que termina. Son indicadores cuya evolución responde a esfuerzos acumulados durante décadas y cuya interpretación exige observar series históricas prolongadas, no únicamente variaciones entre dos años consecutivos.
Inquieta el examen de aquellos indicadores que reflejan debilidad del primer nivel de atención y de las intervenciones preventivas.
La sífilis congénita continúa muy lejos de las metas nacionales. La mortalidad materna mantiene un comportamiento que obliga a permanecer en alerta. El bajo peso al nacer retrocede respecto de la línea de base. Las coberturas de vacunación permanecen por debajo del umbral necesario para garantizar inmunidad colectiva. Reaparecen enfermedades inmunoprevenibles como la tos ferina y resurgen brotes de fiebre amarilla. La tuberculosis continúa aumentando. El dengue alcanzó durante 2024 el mayor pico de toda la serie histórica reciente. Estos fenómenos describen un debilitamiento de las capacidades preventivas del Estado.
Cuando una gestante no recibe oportunamente su control prenatal, cuando una persona hipertensa no es identificada antes de desarrollar una enfermedad cardiovascular, cuando disminuyen las coberturas de vacunación o cuando el tamizaje para cáncer permanece muy por debajo de las metas nacionales, el problema es el funcionamiento mismo de la política de salud pública.
En contraste, allí donde el acceso logra mantenerse continuo y organizado, los resultados aparecen. La planificación familiar constituye un buen ejemplo. Esto demuestra que el país no carece de conocimiento técnico ni de programas eficaces. Lo que ha faltado es dirección estratégica, continuidad institucional y capacidad de ejecución.
Los documentos también dejan otra enseñanza que merece destacarse. Los promedios nacionales suelen ocultar profundas desigualdades territoriales. Los peores indicadores continúan concentrándose en comunidades rurales dispersas, territorios fronterizos, poblaciones indígenas, afrodescendientes y regiones con mayor pobreza. La inequidad sigue siendo uno de los determinantes más poderosos de la enfermedad y de la muerte evitable. Mientras esas brechas persistan, ningún promedio nacional podrá interpretarse como un rotundo éxito sanitario.
La historia de la salud enseña que los mayores avances sanitarios nunca provinieron exclusivamente de mejores hospitales o de tecnologías más sofisticadas. Surgieron de mejores vacunas, mejores programas materno-infantiles, agua potable, saneamiento básico, vigilancia epidemiológica, educación, ingresos dignos y atención primaria fuerte. En otras palabras, de una salud pública robusta e intersectorial.
El gobierno que asumirá el próximo 7 de agosto recibirá un sistema profundamente tensionado en lo financiero y en lo asistencial. Pero recibirá también una tarea menos visible y probablemente más trascendental: reconstituir la salud pública colombiana como política de Estado. No bastará con recuperar el acceso a los servicios o estabilizar las finanzas del sistema. Será indispensable devolverle a la prevención, a la promoción de la salud y a la gestión de los riesgos individuales y colectivos el lugar que no han debido perder.