Editorial: el segundo pilar de la sostenibilidad

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA

Director del Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud

La semana pasada señalamos que una parte importante de los recursos que faltan para atender necesidades legítimas de la población se pierde en actividades que no generan valor. Trámites innecesarios, sobreutilización de servicios, fragmentación institucional. Sencillamente, mala gestión.

Pero existe un segundo pilar de la sostenibilidad: la justicia distributiva en la incorporación de nuevas tecnologías a los planes de beneficio. La medicina avanza a una velocidad extraordinaria. Cada año aparecen nuevos medicamentos, dispositivos, pruebas diagnósticas, terapias génicas, herramientas digitales e innovaciones que prometen mejorar la vida de los pacientes. Muchas; verdaderos avances científicos. Otros; beneficios modestos. Algunas; expectativas que no logran confirmarse en la práctica clínica. Todas vienen acompañadas de una pregunta inevitable: ¿debe financiarlas el sistema de salud?

Para el paciente que padece una enfermedad grave, cualquier alternativa que ofrezca una posibilidad de beneficio merece ser considerada. Pero no se administran recursos infinitos. Cada decisión implica una renuncia. Cada peso destinado a una nueva tecnología deja de estar disponible para otras intervenciones, otros pacientes o incluso otros sectores sociales que también contribuyen al bienestar colectivo.

Aparece entonces el concepto de justicia distributiva. La verdadera discusión no consiste en si debemos incorporar innovación. Claro que debemos hacerlo. Pero ¿cómo hacerlo de manera justa, transparente y sostenible? ¿Cómo garantizar que los recursos limitados produzcan el mayor beneficio posible para la población sin sacrificar la equidad ni comprometer la estabilidad financiera del sistema?

Para el filósofo y bioeticista Norman Daniels la salud tiene un valor especial porque protege la igualdad de oportunidades de las personas. Sin salud, las posibilidades reales de desarrollar un proyecto de vida se reducen de manera significativa. Pero como los recursos son limitados, las sociedades deben establecer mecanismos legítimos para decidir qué financiar y qué no financiar. No basta con invocar el derecho; también es necesario construir procedimientos justos para asignar recursos escasos.

Su propuesta de responsabilidad por razonabilidad sigue siendo una de las contribuciones más influyentes en este campo. Las decisiones deben estar sustentadas en razones públicas, relevantes, transparentes, revisables y aplicadas de manera consistente. La legitimidad de las decisiones depende del resultado y del proceso mediante el cual se adoptan. Los países que han logrado construir sistemas de priorización relativamente sólidos han seguido ese camino.

En Inglaterra, el NICE se ha convertido en un referente mundial. Antes de recomendar la financiación de una tecnología, evalúa rigurosamente su efectividad clínica, su costo-efectividad, el impacto presupuestal y el grado de incertidumbre existente. Hay deliberaciones públicas y considera factores relacionados con la gravedad de la enfermedad y la magnitud del beneficio esperado.

Alemania adopta una aproximación diferente, aunque igualmente rigurosa. A través del proceso AMNOG, la pregunta central es si la nueva tecnología ofrece un beneficio adicional frente a las alternativas ya disponibles.

Holanda combina criterios de necesidad, severidad de la enfermedad, costo-efectividad y solidaridad social. Los holandeses aceptan pagar más por ciertas tecnologías cuando están dirigidas a personas que enfrentan condiciones especialmente graves o con altas cargas de enfermedad.

España, evalúa las tecnologías sanitarias mediante una red especializada que busca armonizar las decisiones de incorporación dentro de su sistema nacional de salud.

Tienen diferencias evidentes. Sin embargo, comparten una característica esencial: ninguno asume que toda innovación debe ser financiada automáticamente por el sistema. Tampoco consideran que la decisión pueda depender exclusivamente de la presión política, mediática o judicial. La innovación debe demostrar valor. Allí aparece el principio de progresividad.

Con frecuencia se interpreta la progresividad como una obligación de incluir cada vez más tecnologías y servicios. Su significado es mucho más profundo. Implica ampliar gradualmente la protección de la población, pero hacerlo de manera sostenible, racional y compatible con la disponibilidad de recursos. No es prometerlo todo. Es avanzar de forma responsable.

Los sistemas más exitosos son aquellos capaces de combinar innovación, evidencia científica, evaluación económica y deliberación social. Ninguna es suficiente por sí sola. La evidencia sin legitimidad genera resistencia. La participación sin análisis técnico conduce a decisiones ineficientes. La sostenibilidad sin equidad pierde su fundamento.

Colombia posee buena parte de los instrumentos necesarios para avanzar en esa dirección. Tiene capacidades de evaluación de tecnologías, experiencia acumulada en análisis económico y un marco jurídico que reconoce la importancia de procesos técnicos, participativos y transparentes para la actualización de los beneficios en salud. Lo que aún falta es consolidar una política de priorización que sea estable, predecible y respetada por todos.

La sostenibilidad de los sistemas de salud no depende únicamente de gastar menos. Depende, sobre todo, de gastar mejor. Primero, eliminando aquello que no genera valor. Segundo, incorporando de manera justa aquello que sí lo genera. Son las dos caras de una misma moneda.

Ese es, en esencia, el verdadero significado de la justicia distributiva aplicada a la salud. Probablemente uno de los mayores desafíos éticos que tenemos.