Editorial: antes que cirugía, reanimación

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA

Director del Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud

Ningún paciente en falla multisistémica se salva con decisiones impulsivas. Cuando un enfermo ingresa a la unidad de cuidado intensivo con insuficiencia respiratoria, choque circulatorio, deterioro renal y compromiso de otros órganos, el deber del equipo tratante es estabilizarlo, comprender las causas de su deterioro, sostener las funciones vitales y dar a cada órgano potencialmente recuperable la oportunidad de responder al tratamiento. Solo con evidencia de un daño irreversible se consideran decisiones definitivas.

Esta analogía aplica hoy al sistema de salud colombiano.

No se trata de una enfermedad localizada. Es un organismo en falla multisistémica. La insuficiencia respiratoria se expresa en las crecientes dificultades de acceso a consultas, procedimientos, cirugías y medicamentos. El choque circulatorio, en un flujo financiero insuficiente que ha dejado sin recursos a hospitales, clínicas y proveedores. La falla renal, en la acumulación de cartera y la incapacidad para depurar las cuentas. La alteración del sistema nervioso, en la pérdida de gobernanza, con decisiones fragmentadas y conflictos institucionales. Todo ello acompañado por una profunda pérdida de confianza entre los actores, semejante a una respuesta inflamatoria que termina agravando el estado general del paciente.

Frente a un cuadro clínico semejante, ningún intensivista comienza programando una cirugía mayor. Primero asegura la vía aérea, garantiza la ventilación, restablece la circulación, monitoriza permanentemente al paciente y busca las causas del deterioro. La prioridad es mantenerlo con vida mientras se recupera.

La primera responsabilidad del nuevo gobierno debe ser declarar un proceso de estabilización. Un plan nacional de recuperación con objetivos verificables, responsables definidos e indicadores de seguimiento. Como ocurre en UCI, cada intervención debe responder a un propósito claramente establecido.

Antes que cualquier otra cosa, garantizar las funciones vitales del sistema. Ningún colombiano debería perder el acceso a medicamentos esenciales, tratamientos oncológicos, diálisis, atención de urgencias, cuidados intensivos o programas materno-infantiles mientras se reorganizan las instituciones. La continuidad de la atención constituye el equivalente sanitario de garantizar la oxigenación del paciente crítico.

Igual, resulta indispensable restablecer la circulación financiera. Ningún órgano sobrevive sin recibir sangre; tampoco un sistema de salud cuando se interrumpe el flujo de recursos. Se requiere una auditoría rápida y técnicamente sólida que establezca cuánto, a quién y qué obligaciones se adeudan; si están plenamente validadas y cuáles requieren depuración. Solo entonces podrá iniciarse un mecanismo extraordinario de pago que priorice la red hospitalaria, los servicios esenciales y los pacientes con mayor vulnerabilidad.

Superada la fase inicial de estabilización, hay que establecer el diagnóstico etiológico. Es indispensable comprender por qué ocurrió. ¿Qué parte obedece a insuficiencia del financiamiento? ¿Cuánto corresponde a problemas estructurales acumulados? ¿Cuánto a decisiones regulatorias recientes? ¿Qué responsabilidad tienen la pérdida de la gestión del riesgo, las intervenciones prolongadas o la fragmentación de la gobernanza? Sin responder esas preguntas, cualquier tratamiento será incompleto.

Acá aparece uno de los debates más delicados: el futuro de las EPS intervenidas, particularmente Nueva EPS. Como actúa un intensivista. Primero determina si el órgano conserva capacidad de recuperación y utiliza soportes temporales precisamente para ofrecerle esa oportunidad. Solo cuando existe evidencia de irreversibilidad considera reemplazarlo.

La intervención administrativa es un soporte extraordinario destinado para recuperar la función del órgano, no es la antesala inevitable de su liquidación. La intervención no es una sentencia anticipada ni la renuncia a la posibilidad de recuperación. Eso sí, mantener indefinidamente un órgano incapaz de recuperar su función también constituye un error clínico. La decisión debe descansar sobre evidencia objetiva: capacidad operativa, situación patrimonial, calidad de la atención, gestión del riesgo, fortaleza de las redes de prestación y viabilidad de un plan serio de rescate.

Nueva EPS merece una valoración especialmente cuidadosa. Por su tamaño y por la población que protege representa uno de los principales órganos de este enfermo. Una decisión precipitada sobre su futuro podría desencadenar una descompensación aún mayor del sistema. No se retira un soporte vital sin haber preparado cuidadosamente la siguiente etapa del tratamiento.

Toda unidad de cuidado intensivo tiene, además, una característica esencial. El trabajo interdisciplinario. Intensivistas, cardiólogos, nefrólogos, infectólogos, cirujanos, enfermeras, terapeutas y farmacéuticos participan diariamente en la evaluación del paciente. Cada uno aporta una mirada distinta, pero existe una dirección clínica única que integra la información y toma las decisiones.

El sistema de salud necesita una conducción semejante. La Presidencia y el Ministerio de Salud deben liderar ese proceso en estrecha coordinación con el Ministerio de Hacienda, acompañado por la ADRES, la Superintendencia Nacional de Salud, los entes territoriales, las EPS, las IPS, los pacientes, las sociedades científicas y la academia. No para defender intereses particulares, sino para compartir el propósito común de salvar al paciente.

La prudencia no consiste en aplazar las decisiones difíciles, sino en tomarlas en el momento adecuado. Antes de discutir qué órganos reemplazar, hay que evitar que el paciente muera. Antes que la cirugía está la reanimación.