La búsqueda de una solución financiera a través de la eliminación de los costos de transacción, la imperiosa necesidad que el Estado asuma la función regulatoria y la urgencia de plantear un modelo de seguridad social en un contexto operativo, son algunas de las razones que motivaron la propuesta de reforma que hoy esta a punto de darse a conocer a la luz pública. Estas fueron las razones que explico el Viceministro de salud, Dr. Fernando Ruiz

Hablemos de tiempos:

Se espera para el próximo martes 12 de marzo publicar el texto de la reforma y el 19 del mismo mes, radica la propuesta en el Congreso de la República.

Al 4 de marzo, explico el Viceministro, el texto de la reforma está construido en un 90%. El Ministerio se ha reunido con las comisiones VII de Senado y Cámara como un primer acercamiento.

Se calcula un período de transición entre 2 a 3 años y será durante ese tiempo que el gobierno haga los desarrollos que sean necesarios, por ejemplo, el Gobierno tendrá un papel de rectoría mayor y por ello debe cambiar la operación entre los agentes.

Que se tiene contemplado en el Modelo de atención:

El Estado tendrá mayor regulación sobre lo que será el modelo de atención. Para ello se define la creación de un Fondo Único, el cual se encarga de afiliar, recaudar y pagar. Dentro de sus funciones no esta la compra de servicios. Esto lo hará un tercero que es un gestor.

Se consideran tres niveles de atención:

a. Nivel Básico: comprende las acciones colectivas a cargo del Estado y su funcionamiento se espera sea descentralizado.
b. Segundo Nivel: Este nivel es la puerta de entrada al sistema. Es en este nivel donde se debe hacer inducción de la demanda y donde es fundamental la capacidad resolutiva, es decir gestionar el riesgo para minimizar el paso al tercer nivel. Este nivel esta soportado por el manejo de urgencias y de las cuatro especialidades básicas: Pediatría, Ginecología, Medicina Interna y Cirugía.
c. Nivel de alta complejidad: alta (cirugía) y supra-complejidad (Oncología y trasplantes). Es en este nivel donde se da la diferenciación del Régimen contributivo y subsidiado, porque el plan ya está homologado para el segundo nivel.

El rol de los gestores y la red de prestación - Cómo será la administración del modelo de atención?

El país será dividido en 12 aéreas de Gestión y 8 áreas especiales para las redes territoriales. El Gobierno buscará acuerdos públicos y privados para atender todas las zonas en el país, de esta manera, se garantizara la atención en salud en todo el territorio colombiano.

En cada área deben estar 4 o 5 gestores. Los gestores elegirán en qué área o áreas quieren estar y deberán demostrar su capacidad de gestión con la red de atención que hayan definido trabajar. La red de gestores puede ser pública, privada o mixta.

La integración vertical solo estará permitida en el nivel básico por su éxito demostrado en resolución y contención de costos.

Los usuarios tendrán libre escogencia según los gestores y redes que estén autorizados en cada área, y un usuario con orden de prioridad puede seleccionar dos de los gestores según su sitio de residencia. La portabilidad se celebra entre los gestores.

Gestores tanto para Régimen Contributivo como para Régimen Subsidiado tendrán las mismas condiciones de mercado. Para el manejo del RS se debe utilizar al máximo la red pública, donde no exista suficiencia de la red pública, se puede utilizar el sector privado.

Los Gestores en la atención básica tendrán un incentivo fijo y uno anual conforme a los resultados en la operación, cada gestor tiene una cuenta y causa, su utilidad está en comprar inteligente y tiene una porción para administración de acuerdo con los resultados de indicadores.
En la atención especializada o alta complejidad tendrán una prima, es decir se manejará como es hoy en día.

Ahora será un Plan de Beneficios Integral:

El Plan de beneficios pasa del detalle, es decir de lo explícito a lo implícito. Sera un plan de beneficios integral con exclusiones (cosmético, experimental), y la UPC debe cubrir lo POS y lo No POS.

Existirá una lista básica y una lista de copagos de acuerdo al nivel de ingresos de los usuarios

Y ¿que hacer con las deudas?:

El ministerio esta buscando que el sistema arranque con la conciliación más que cruce de cuentas, para ello está elaborando un plan para sanear la situación financiera actual del sector.