Los artículos relacionados con el sector salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014-208 no convencen del todo a diferentes actores. ¿Qué destacan y qué critican los interesados en el buen funcionamiento del sistema?

La sanción del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2014-2018 'Todos por un nuevo país', materializada en la Ley 1753 del 9 de junio pasado, trajo consigo importantes y controvertidas decisiones, como se deduce de los comentarios de los diferentes actores.

Para la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), los artículos propuestos en la Ley del Plan van a ser útiles en la medida en que dan herramientas al Gobierno Nacional, y en especial al Ministerio de Salud y Protección Social, para implementar las reformas que se requieren en el sector, en el marco de la Ley Estatutaria. Así, por ejemplo,adopta una serie de medidas orientadas a garantizar el acceso a los servicios de salud, tales como la política de atención integral en salud, las patentes y licencias obligatorias, la negociación centralizada de medicamentos ylos insumos y dispositivos.

Acemi destaca la política de atención integral en salud (Art. 65), porque la considerauna deuda pendiente con el país desde la Ley 100 de 1993, que dejó sin definir los modelos de atención que atendieran las diferencias regionales. La norma incorpora las rutas de atención y permite ajustar el modelo dependiendo de las particularidades regionales.

"Otro tema que debe destacarse dentro de lo bueno es el giro directo de los recursos de los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios a los prestadores y proveedores de servicios de salud en el Régimen Contributivo. Es importante que sea el Estado, como responsable directo de estos servicios, quien asuma y pague el costo de los mismos", señala Jaime Arias Ramírez, presidente ejecutivo de Acemi.

Otros expertos, como Saúl Franco, consultor y docente investigador de la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad Santo Tomás, en cambio tienen una visión más crítica de lo aprobado en el PND.

"En contravía de todo lo actuado hasta ahora, los artículos de salud del PNDvuelven a la reducción de la salud a un servicio pagado por la atención de algunas enfermedades, a los paquetes de "beneficios", según la capacidad de pago, a la primacía de las EPS, a la obsesión por el funcionamiento financiero y la certeza de las ganancias, a los copagos, al trabajo tercerizado en salud y a la progresiva liquidación de la red pública hospitalaria", señala.

Para Franco, el mismo Congreso borró con el codo lo que hace poco escribió con su propia mano en salud, refiriéndose a la expedición de la Ley Estatutaria en Salud (LES) -Ley 1751 del 16 de febrero de 2015-. "El Gobierno, en lugar de estar abriéndoles las compuertas a los cambios necesarios para cimentar la paz, mantiene las condiciones que han contribuido a alimentar la guerra y cierra las posibilidades al publicitado "nuevo país". La paz requiere cambios en la realidad, en la vida cotidiana de la gente, y no solo en el discurso oficial", sostiene.

En un comunicado público, la Coalición Salud (integrada por 12 agremiaciones del sector salud y liderada por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas-ACHC) insistió al Congreso de la República que la aprobación de un Plan de Desarrollo no es el espacio idóneo para avanzar al fondo de las soluciones estructurales que requiere el "maltrecho sistema de salud", y defendió la convocatoria a una reforma total del sector salud.

"El análisis de fondo que se requiere para una verdadera discusión de las soluciones al sistema de salud fallido, no está en este debate acelerado del Plan Nacional de Desarrollo sino que debería estar en la proposición y debate de una reforma autónoma, estructural, profunda y especializada al sistema, a través de una ley ordinaria", señala el documento.

¿Más equitativo?

Para Denis Silva Sedano, director de la Fundación Colombia Saludable y vocero de Pacientes Colombia, el PND aprobado es más una reforma tributaria buscando más recursos para las empresas promotoras de salud, pero destaca varios de sus aspectos. "Apoyamos el fortalecimiento de la Supersalud, que pueda tener mayores recursos y capacidad técnica para que cumpla con lo que no ha venido cumpliendo. También nos parece importante el tema de política farmacéutica y que se cuente con reglas de juego claras para todos los actores", dice.

Su posición es crítica cuando se afirma que la nueva ley permite que el sistema de salud sea más equitativo desde el punto de vista del financiamiento y apunta a reforzar el aseguramiento y la prestación de los servicios, como lo sostiene el Gobierno Nacional.

"Pienso que el sistema, al contrario de lo que uno esperaría, lleva a la pérdida de derechos adquiridos en el pasado con el tema de la integralidad. Un ejemplo es el de las personas que ahora tienen que pagar un copago adicional a los servicios que reciben por fuera del POS, eso no existía antes del PND", anota el vocero de Pacientes Colombia.

En este tema Acemi siente que sí se avanza en materia de equidad, pero acepta que no hay claridades. "Es posible que con las medidas que se adoptan para mejorar acceso y control de gasto se termine de alguna manera impactando en materia de equidad. Sin embargo, no es claro para nosotros el planteamiento que hace en la Ley en ese sentido", sostiene Jaime Arias.

Visto como un negocio

Por su parte, Catalina Latorre, directora del Programa de Medicina de la Universidad del Rosario, piensa que el PND está centrado en lo financiero y que el modelo de prestación de servicios se sobrepone a acuerdos sobre la estrategia de atención primaria. Además no resuelve el tema de la intermediación.

"El Plan propone un manejo de recursos que apunta a la sostenibilidad financiera, pero no da garantías para su buen manejo. El modelo de atención puede mejorar la equidad si se alinea bien con la atención primaria. El articulado no responde a solucionar el "negocio de la salud", solo trata de regular algunos aspectos y de gestionar otros, pero no cambia el funcionamiento actual del sistema", señala.

Una percepción que comparten otros expertos. Entre ellos Franco y Juan Eduardo Guerrero, consultor de la OPS/OMS y Docente de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Para el primero, "al plantear los objetivos generales del PND, la salud es considerada como "un servicio para enfrentar riesgos", no como un "derecho fundamental", que es la médula de la LES,que precisael sentido y los alcances del derecho a la salud".

Y para el segundo, el PND mantiene la "la lógica del negocio". "¿Qué significa eso? Sencillo, el asegurador hace gestión para mantener sus ganancias y réditos financieros y, por lo tanto, en su ansiedad e iliquidez financiera hace todo lo posible para negar servicios y hacer una mínima gestión de riesgos en salud. Las IPS se siguen concentrando en lo más rentable, en el alto costo, en el uso intensivo de la tecnología, para evitar y aplazar la muerte. Nacer y vivir sano no es rentable para el sector. La atención sigue concentrada en los especialistas y la puerta de entrada al sistema son las urgencias", afirma.

Para el vocero de Pacientes Colombia, también existe elfortalecimiento del "negocio" porque considera que existe una intencionalidad clara de favorecer a las EPS. "La prestación de los servicios no se mejora porque es un problema estructural del sector salud, que solo le aporta a la sostenibilidad financiera y no piensa en el mejoramiento de los servicios a los pacientes. Ahora los ciudadanos van a tener menos oportunidad de acceder a los servicios, con lo que se va a ejecutar menos presupuesto, esos son los ahorros que se proponen para el Sistema de Salud en Colombia", señala Silva.

Arias de Acemi, por su parte, no lo ve de esa manera. "En relación con lo que se llama "negocio" es importante no perder de vista que siempre que intervengan particulares en la prestación de los servicios de salud, ya sean los profesionales de la salud, las clínicas u hospitales, los laboratorios farmacéuticos, los distribuidores de medicamentos, insumos y dispositivos y los aseguradores, deberá entenderse que existe la posibilidad de que estos obtengan una utilidad. La Constitución lo permite y no es un tema condenable en sí mismo".

En contravía

En general, para los expertos consultados, la percepción frente a lo aprobado en el PND no complementa las orientaciones establecidas en la Ley Estatutaria en Salud,sancionadaen febrero de este año, sino que, por el contrario, representa un retroceso.

"El articulado incluido en el PND se orienta a otras actividades que pueden no estar alineadas con los principios de la Ley Estatutaria. Introduce términos y definiciones que no se contemplaron en la Ley y pueden ser interpretadas como contradictorias o diferentes, y pueden ser consideradas como un retroceso", señala la Directora del Programa de Medicina del Rosario.

En el mismo sentido opina Silva, de Pacientes Colombia. "La Ley Estatutaria dice desde el artículo uno que para los ciudadanos colombianos la salud es un derecho fundamental de primera generación y este derecho no se puede condicionar al situado fiscal. Por el contrario, en el PND se dice que los ciudadanos tienen que pagar más para recibir lo que ahora están recibiendo. Claramente es un retroceso frente a una ley expedida con solo seis meses de anticipación".

Para Franco, lo que el Gobierno realmente quiere y propone en salud para los próximos años no solo tiene poco que ver con la aplicación de la LES, sino que en muchos casos es abiertamente contrario al espíritu y a la letra de esta norma

"Los postulados y las propuestas del PND en el problema de la salud no apuntan a construir una sociedad más justa, equitativa y democrática, sino a mantener -e incluso profundizar- el actual modelo de salud y de sociedad.Peor aún, muchos de ellos están en contravía, tanto de la construcción de una sociedad en paz como de los avances que con dificultad se venían logrando con la Ley Estatutaria en Salud", sostiene.

Como se ve, el debate y la controversia no terminó con la expedición del PND, apenas comienzan, pues en muchos sectores aún se pide con urgencia una verdadera reforma estructural y profunda de la salud en Colombia.

Lo aprobado en el PND

Los artículos (del 65 al 73) dedicados a la salud están contenidos en uno de los ejes del Plan, el de Movilidad Social (relacionados con proyectos de estímulo a la educación, la salud y el trabajo), al cual se le asignaron más de 310 billones de pesos, es decir, el 44 por ciento de los casi 704 billones en los que se valoraron las inversiones del PND.

• El Ministerio de Salud y Protección Social definirá la política en salud que recibirá la población residente en el territorio colombiano, que integrará los siguientes enfoques: i) atención primaria en salud (APS); ii) salud familiar y comunitaria, iii) articulación de las actividades individuales y colectivas y iv) enfoque poblacional y diferencial. (Art. 65)
• El Ministerio de Salud y Protección Social definirá la política en salud que recibirá la población residente en el territorio colombiano, que integrará los siguientes enfoques: i) atención primaria en salud (APS); ii) salud familiar y comunitaria, iii) articulación de las actividades individuales y colectivas y iv) enfoque poblacional y diferencial. (Art. 65)
• El Ministerio realizará la adaptación de esta política en los ámbitos territoriales con población dispersa, rural y urbana diferenciando a los municipios y distritos que tengan más de un millón de habitantes. Para la definición de la política de atención integral, el Ministerio garantizará una amplia participación de todos los grupos de interés del sector salud: usuarios, prestadores, aseguradores, academia, asociaciones científicas, entes territoriales, entre otros. (Art. 65)
• Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional, asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado, que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La Entidad hará parte del SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. (Art. 66)
• Los recursos administrados por dicha entidad harán unidad de caja, excepto los recursos de propiedad de las entidades territoriales, los cuales conservarán su destinación específica y se manejarán en contabilidad separada. (Art. 67)
• El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar o autorizar a las entidades vigiladas, la adopción individual o conjunta de las medidas de que trata el artículo 1130 del mismo Estatuto, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud y la adecuada gestión financiera de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Art. 68)
• El Ministerio de Salud y Protección Social podrá declarar la emergencia sanitaria y/o eventos catastróficos, cuando se presenten situaciones por riesgo de epidemia, epidemia declarada, insuficiencia o desabastecimiento de bienes o servicios de salud o eventos catastróficos que afecten la salud colectiva, u otros cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afecten en forma masiva e indiscriminada generando la necesidad de ayuda externa. (Art. 69)