Financiamiento
Agosto 1 de 2016

Componentes del gasto en salud y transferencias de la nación período 2007-2011

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Análisis

¿Qué dicen estos datos?

Según el estudio "La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano" 2012 (1), las principales fuentes de recursos de la salud son públicas, de las cuales se destacan las correspondientes a las cotizaciones de trabajadores y los aportes patronales-que obligatoriamente se deben hacer para todo trabajador afiliado al régimen contributivo-, a los recursos del presupuesto nacional y a las rentas cedidas. Igualmente se encuentran aportes de otras cargas parafiscales, como las Cajas de Compensación Familiar para financiar el régimen subsidiado. Para la financiación de la atención a este régimen, también se destinan recursos propios de departamentos y municipios, las regalías y otros recursos de libre destinación de las entidades territoriales. Los recursos de las cotizaciones son administrados y distribuidos por el Ministerio de Salud a través del FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía). Ahora bien, vale la pena mencionar que gran parte de las cotizaciones conciernen a empleados públicos, pues corresponden a cerca de 2 millones de los 8,8 millones de cotizantes del régimen contributivo.

El Presupuesto Nacional canaliza la mayoría de los recursos del sector a través de los Ministerios de Salud y Protección Social, Educación y Defensa. El Ministerio de Salud administra los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) para salud, recursos para la ampliación del POS subsidiado, la ampliación de la renovación del régimen subsidiado en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, las transferencias a los departamentos, municipios y FONPET (Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales), los provenientes de juegos de suerte y azar, el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), la implementación de proyectos para la atención prioritaria en salud nacional y la protección de la salud pública en el ámbito nacional. Además financia con estos recursos una red de institutos que realizan actividades de vigilancia y control, o prestan servicios de atención especializados en el sector salud (Instituto Nacional de Salud INS, el Instituto Nacional para Ciegos INCI y el Instituto Nacional de Cancerología INC, como los más importantes).

A su vez, el Ministerio de Educación tiene a su cargo las cuentas de salud que están dirigidas al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, que se dividen entre los aportes patronales de la Nación, los aportes de los afiliados, los aportes de los afiliados provenientes del SGP y otros. Mientras tanto, el Ministerio de Defensa Nacional maneja los recursos que van al Sistema de Salud de las Fuerzas Públicas y de la Policía Nacional (SSMP) y las transferencias al Hospital Militar principalmente.
Por su parte las fuentes privadas son el gasto privado o propio de empresas y familias (hogares) en salud. Los hogares pueden comprar pólizas de salud, planes complementarios y/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación obligatoria que exige la Ley 100. De igual forma efectúan gasto en salud con sus recursos (gasto de bolsillo) y resulta de gran importancia, pues de acuerdo con estimaciones a través de las Encuestas de Hogares y Calidad de Vida en 1997 llegó a explicar cerca del 30% del total de gasto en salud. Ahora bien, este porcentaje es mucho menor si se utiliza la Encuesta de Calidad de Vida del 2007, debido a que el aumento del gasto del sector público remplazó en gran medida el gasto privado, por lo que en este año menos del 15% del total del gasto fue de bolsillo. De acuerdo a la Organización Panamericana de Salud, el gasto de bolsillo ha venido disminuyendo porcentualmente en Colombia hasta ubicarse como el más bajo de América Latina. Por último, las empresas también ejecutan gasto en salud diferente a las cotizaciones de ley, pero es poco significativo dentro del total.

Es importante tener en cuenta que, los recursos públicos, bien sea a través del presupuesto nacional o de otras fuentes de empresas o entidades públicas, financian en gran parte los regímenes especiales: el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y Policía Nacional, el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, las universidades públicas, Ecopetrol y Banco de la República.

En general, los recursos destinados a la salud han tenido un crecimiento sostenido, si se incluye la estimación del gasto de bolsillo. Dentro de estas entidades, la que maneja mayores recursos es el FOSYGA, ya que por ejemplo, para 2010, administraba alrededor del 50%, de los cuales el 66,4% se encontraban en la subcuenta de compensación, es decir, se destinaron a la atención del régimen contributivo. Ahora bien, es de esperar que la participación en el gasto de esta subcuenta aumente, puesto que en el 2011 se resolvió la disminución del porcentaje de transferencias de las cotizaciones a la subcuenta de solidaridad.

Hay que destacar que desde el 2007 los ingresos del FOSYGA han crecido a una tasa anual promedio de 14,9% en términos reales, lo que hizo posible que a nivel interno este fondo presentara cifras superavitarias hasta 2008, año en el cual los recobros de gasto No POS cambiaron el panorama dentro de la subcuenta de compensación. Estos resultados muestran un aumento sostenido de gasto en salud en el país, explicado por el esfuerzo para alcanzar la universalización del servicio, el notable aumento de los recobros al FOSYGA y el aumento inercial de los costos en salud.

Asimismo, los recursos que destinan las entidades territoriales (que corresponden a las regalías, los recursos propios y el endeudamiento), aparte de lo girado por el gobierno mediante el SGP, son un poco menos del 10% de la financiación y en promedio han disminuido levemente en los últimos años. Igualmente, la destinación de recursos a medicina prepagada ha aumentado en los últimos años, pero aún es una proporción pequeña dentro del total del gasto en salud. Dadas las anteriores tendencias, los recursos del sector, incluyendo los gastos de bolsillo, se han incrementado considerablemente durante el período 2007-2011, presentando un aumento del 35% real en este período.

Según la distribución por fuente de recursos, los recursos privados han perdido participación, lo que se debe tanto al gran crecimiento de los recursos públicos para financiar la universalización, como al aumento de las cotizaciones. Por otra parte, de acuerdo a la destinación de recursos por parte del Gobierno Nacional, el SGP ha crecido en promedio 9,5% en términos reales en el período 2007-2011, con un repunte en el año 2009 donde asciende a $5,15 billones. En ese orden, el Ministerio de Salud y Protección Social ejecutó otra buena parte de los recursos y mostró un gran aumento desde el 2010 en su gestión general, en el funcionamiento del INC y los sanatorios de Contratación y Agua de Dios. De otra parte, el Ministerio de Defensa destinó $1,3 billones para los programas de salud del Ejército, la Policía Nacional y el Hospital Militar. En adición a esto se encuentra el presupuesto destinado al funcionamiento de otras entidades del sector a cargo del presupuesto público: Invima, CRES, Supersalud, ETESA (Empresa Territorial para la Salud) y el INS entre otras. En total estos gastos ascienden a $9,4 billones en 2011.

Por otra parte, el incremento en los gastos generados en la gestión general del Ministerio de Salud y Protección Social se explica por las transferencias para la Red Pública Hospitalaria y por nuevos gastos como la ampliación y unificación del POS del régimen subsidiado, programas de atención prioritaria en salud y el PAI.

A partir del 2010 se asignan recursos para cumplir con el mandato de la Corte Constitucional de igualar inmediatamente los Planes Obligatorios de Salud del régimen contributivo y subsidiado para los menores de 18 años, para lo cual se asignaron $818 mil millones en el 2011, lo cual representa 4,5 veces el valor de 2010. Este valor incluso aumentó más en 2011, pues solamente para la nivelación del POS de los mayores de 60 años tiene un valor de $2,3 billones anuales. Si bien parte de este gasto se financia con los recursos de la ley 1393, igualmente son necesarios recursos adicionales que se deben arbitrar. Por su parte, el Ministerio de Educación tiene como apropiaciones para salud $237 mil millones como aporte patronal para el FOMAG (Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio), $144 mil millones como aporte de los afiliados al Magisterio y $134 mil millones del SGP para los afiliados al Magisterio, de acuerdo con cifras del Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

Para el 2011 las apropiaciones del Ministerio de Salud y Protección Social llegaron a los $5 billones para el componente de salud del SGP, $812 mil millones para la ampliación del POS subsidiado para menores de 12 años, $724 mil millones de pesos para la renovación de la afiliación del régimen subsidiado de la subcuenta de solidaridad del FOSYGA y para los demás programas mencionados anteriormente se destinaron $1,26 mil millones de pesos. En este mismo año, las apropiaciones del Ministerio de Protección Social contabilizaron un poco más de $9 billones, de los cuales $5,6 billones se asignan a los entes territoriales a través del SGP y $858 mil millones de pesos para la renovación de la afiliación del régimen subsidiado mediante la asignación a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA. El monto correspondiente al SGP ha crecido un 36% desde 2007, mientras que los recursos destinados a la subcuenta de solidaridad tuvieron una caída drástica de 2007 a 2008 al pasar de $1,8 billones a tan solo $682 mil millones, y desde entonces se observa un crecimiento sostenido hasta alcanzar $858 mil millones en 2011.

Por otra parte se encuentran los recursos manejados por el FOSYGA, con ingresos de cuatro subcuentas:

  • De compensación interna del régimen contributivo
  • De solidaridad del régimen de subsidios en salud
  • De promoción de la salud
  • Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

Los ingresos del FOSYGA tienen diversas fuentes, siendo las principales los recaudos de cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo y al régimen especial, los recursos de la nación y los rendimientos financieros de las subcuentas.

El recaudo total de las subcuentas ascendió en 2010 a $20 billones, mientras que para el año 2003 correspondía apenas a un total de $10,18 billones (a precios constantes de 2010). De este modo se puede observar que el crecimiento acelerado de estos recursos se presenta desde 2010. Por subcuentas, la participación más importante la tuvo la subcuenta de Compensación, la cual representó un 66,4%, mientras que la subcuenta de Solidaridad participó con un 19,4% y las subcuentas ECAT y Promoción con un total de 9,2% y 4,9% respectivamente. Dentro del período observado se tiene una disminución del peso de la subcuenta de Compensación que ha sido reemplazado por la participación de la subcuenta de Solidaridad.

Respecto a la financiación, los autores del estudio concluyen que el aumento del gasto en salud se ha financiado a través de recursos públicos bien sea con el presupuesto general de la nación, las regalías, los recursos propios de las entidades territoriales, las cotizaciones de los trabajadores, etc, lo que ha permitido liberar a los hogares del gasto de bolsillo en salud. Sin embargo queda claro que bajo las tasas de crecimiento que se observaron en los últimos años el modelo no es sostenible por varias razones como son, el crecimiento de la tasa de recobros al FOSYGA que pone en riesgo la sostenibilidad del régimen contributivo y de paso la solidaridad y así al régimen subsidiado. A su vez el aumento de los cupos en el régimen subsidiado y la ampliación de su POS implica una expansión en el gasto, lo que implica mayor carga fiscal, y finalmente el crecimiento inercial de los costos en salud con las nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población, y el aumento de la cobertura del SGSSS, son temas que presionan el costo de atención en ambos regímenes. Estos mismos problemas los tienen los regímenes especiales, mediante un aumento en el costo de prestación de servicios a sus afiliados.

De otro lado la unificación del POS crea un desincentivo para que los trabajadores realicen sus contribuciones a la salud dada la posibilidad de recibir los mismos beneficios en el régimen subsidiado, lo que podría generar un estancamiento en las afiliaciones al régimen contributivo o una reducción en las mismas, generando a su vez problemas en el régimen subsidiado al disminuirse el monto de la solidaridad.

 

Referencias Bibliográficas

  1. Nuñez J, Zapata JG. Financiamiento de la salud en Colombia. In Fedesarrollo , editor. La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano-Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro-. Primera ed. Bogotá, D.C.; 2012. p. 13-30.